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Demande de dérogation aux règles de CSI

RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

Numéro de dossier *

Vérification de l’identité – Date de naissance *

Nom *

First

Middle

Last

Genre

Féminin
Masculin
Non binaire

Langue de correspondance

Français
Anglais

Courriel principal *

Autre courriel

Numéro de téléphone pour vous joindre *

Personnel
Professionnel
Les deux

Téléphone au domicile *

Téléphone au bureau *

Adresse *

Adresse personnelle
Adresse professionnelle
Les deux

Adresse au domicile *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Employeur

Adresse au bureau *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

DÉTAILS DES EXIGENCES

JE DEMANDE UNE DÉROGATION AUX RÈGLES DE CSI POUR LE COURS SUIVANT : (Détails disponibles au www.csi.ca )

Nom du cours *

Dérogation demandée *

Prolongation de cours
Réduction de la période d’attente avant la réinscription
Autre

Exception being requested "Other"

Circonstance *

Raison d’ordre médical ou familial
Décès
Autre

Paragraph Text *

Documents de soutien à la demande d’exception *

Document médical
Preuve officielle de décès
Autre

if "other"

Télécharger des documents (Cliquez ou faites glisser les fichiers vers cette zone pour les télécharger. Vous pouvez télécharger jusqu'à 20 fichiers.) *

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 20 files.

Je, soussigné(e), déclare que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont exacts et véridiques et je permets à CSI de vérifier toute information fournie dans cette demande.

DÉCLARATION ET SIGNATURE DU DEMANDEUR

Declaration *

Je, soussigné(e), déclare que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont exacts et véridiques et je permets à CSI de vérifier toute information fournie dans cette demande.

Signature *

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