Demande de dérogation aux règles de CSI

RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

Numéro de dossier *

Vérification de l’identité – Date de naissance *

Nom *

First

Middle

Last

Genre

Féminin
Masculin
Non binaire

Langue de correspondance

Français
Anglais

Courriel principal *

Autre courriel

Numéro de téléphone pour vous joindre *

Personnel
Professionnel
Les deux

Téléphone au domicile *

Téléphone au bureau *

Adresse *

Adresse personnelle
Adresse professionnelle
Les deux

Adresse au domicile *

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City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Employeur

Adresse au bureau *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

DÉTAILS DES EXIGENCES

JE DEMANDE UNE DÉROGATION AUX RÈGLES DE CSI POUR LE COURS SUIVANT : (Détails disponibles au www.csi.ca )

Nom du cours *

Dérogation demandée *

Prolongation de cours
Réduction de la période d’attente avant la réinscription
Autre

Exception being requested "Other"

Circonstance *

Raison d’ordre médical ou familial
Décès
Autre

Paragraph Text *

Documents de soutien à la demande d’exception *

Document médical
Preuve officielle de décès
Autre

if "other"

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Je, soussigné(e), déclare que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont exacts et véridiques et je permets à CSI de vérifier toute information fournie dans cette demande.

DÉCLARATION ET SIGNATURE DU DEMANDEUR

Declaration *

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