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Demande d’exception aux exigences de formation continue/relatives à l’apport au secteur

RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

Numéro de dossier *

Vérification de l’identité – Date de naissance *

Nom *

First

Last

Genre *

Féminin
Masculin
Non binaire

Langue de correspondance *

Français
Anglais

Courriel principal *

Autre courriel

Numéro de téléphone pour vous joindre *

Personnel
Professionnel
Les deux

Téléphone au domicile *

Téléphone au bureau *

Adresse *

Adresse personnelle
Adresse professionnelle
Les deux

Adresse au domicile *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

( S'il y a lieu ) No de transit ou de succursale

Numéro d’employé

Employeur

Direct Manager

Adresse au bureau *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Veuillez choisir l’exception qui s’applique à votre situation : *

Raison de la demande d’exception : *

Congé de maternité
Maladie/Incapacité
Autres circonstances

Année et durée de l’exception demandée : *

Veuillez fournir les détails expliquant le besoin d’avoir une exception.

Documents de soutien à la demande d’exception (Cliquez ou faites glisser des fichiers vers cette zone pour les télécharger. Vous pouvez télécharger jusqu'à 20 fichiers.) *

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 20 files.

Declaration *

Je, le/la soussigné(e), déclare que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont exacts et véridiques et je permets à CSI de vérifier toute information fournie dans cette demande.

Signature *

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