Demande de licence de Fellow de CSI (FCSIMD) Please enable JavaScript in your browser to complete this form.RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUXNuméro de dossier *Vérification de l’identité – Date de naissance *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nom *FirstMiddleLastGenre *FémininMasculinNon binaireLangue de correspondance *FrançaisAnglaisCourriel principal *Autre courrielNuméro de téléphone pour vous joindre *PersonnelProfessionnelLes deuxTéléphone au domicile *Téléphone au bureau *Adresse *DomicileBureauLes deuxAdresse au domicile *Address Line 1Address Line 2CityState / Province / RegionPostal Code— Select country —AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBolivia (Plurinational State of)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCongo (Democratic Republic of the)Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Kingdom of)EthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIran (Islamic Republic of)IraqIreland (Republic of)Isle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea (Democratic People's Republic of)Korea (Republic of)KosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia (Federated States of)Moldova (Republic of)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth Macedonia (Republic of)Northern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine (State of)PanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyrian Arab RepublicTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzania (United Republic of)ThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandUnited States Minor Outlying IslandsUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican City StateVenezuela (Bolivarian Republic of)VietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsCountry( S'il y a lieu ) No de transit ou de succursaleNuméro d’employéEmployeurTitre du posteAdresse au bureau *Address Line 1Address Line 2CityState / Province / RegionPostal Code— Select country —AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBolivia (Plurinational State of)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCongo (Democratic Republic of the)Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Kingdom of)EthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIran (Islamic Republic of)IraqIreland (Republic of)Isle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea (Democratic People's Republic of)Korea (Republic of)KosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia (Federated States of)Moldova (Republic of)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth Macedonia (Republic of)Northern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine (State of)PanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyrian Arab RepublicTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzania (United Republic of)ThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandUnited States Minor Outlying IslandsUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican City StateVenezuela (Bolivarian Republic of)VietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsCountryÀ quelle adresse désirez-vous que CSI vous fasse parvenir votre certificat mural : *BureauDomicileQuelle adresse voulez-vous faire inscrire dans notre répertoire FCSI? *BureauDomicileJe ne veux pas faire inscrire mon adresseEXIGENCES EN MATIÈRE DE FORMATION DU FCSIa. Veuillez indiquer le titre professionnel en services financiers que vous détenez déjà.Titre professionnel ** NOTE : La reconnaissance de titres professionnels de l’extérieur est assujettie à la politique et aux frais de CSI en matière de reconnaissance des titres professionnels de l’extérieur. Détails au www.fcsi.ca.Année de réussite *b. Deux (2) autres cours de CSI – Ces cours doivent être différents de ceux déjà utilisés pour satisfaire aux exigences du titre mentionné à la section a). Pour plus de détails, voir la liste des cours acceptés à la section Le parcours menant à l’obtention du titre de FCSI au www.fcsi.cawww.fcsi.ca.Cours CSI (1) *Date de réussite *Cours CSI (2) *Date de réussite *c. Cours Les enjeux du secteur des services financiers (ESSF)Date de réussite *DÉCLARATION ET SIGNATURE DU CANDIDAT FCSIDeclare *Je déclare avoir rempli cette demande aussi exactement que possible, et je fais, par la présente, une demande de licence pour le Fellow de CSI (FCSI).Je confirme que :EXIGENCES RELATIVES À L’EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE Work experience declaration *Je déclare avoir travaillé dans le secteur des services financiers pour une période de sept (7) ans durant les dix (10) dernières années. Je comprends que cette déclaration sera vérifiée par CSI et que CSI communiquera avec la personne que j’ai désignée (à des fins de vérification seulement).OBLIGATOIRE – COORDONNÉES POUR LA CONFIRMATION DE L’EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE Veuillez indiquer les coordonnées d’une (ou des) personne(s) pouvant confirmer votre déclaration d’expérience professionnelle. Dans la présente demande, vous devez fournir les informations sur la durée de l’emploi pour chacun des postes que vous avez occupé. Cette information permettra à CSI de confirmer que les 7 années des 10 dernières années ont été respectées. Toutefois, nous vous donnons le choix de fournir une ou plusieurs personnes pouvant faire la vérification de votre expérience. Par exemple, si votre supérieur actuel est en mesure de confirmer toute votre expérience professionnelle, alors vous pouvez indiquer qu’une seule personne. Par contre, si votre supérieur actuel n’est pas en mesure de confirmer toute votre expérience professionnelle, vous devrez indiquer votre supérieur actuel (pour le poste actuel) ainsi qu’un ou plusieurs anciens supérieurs pouvant confirmer votre expérience pour chacun des autres postes que vous avez indiqué. En fournissant ces coordonnées, vous acceptez que CSI conserve cette information à votre dossier et peut communiquer avec cette personne dans le seul but de vérifier votre déclaration. De (Année/Mois)À (Année/Mois)OrganismeNomFirstLastCourrielTéléphoneLangue de correspondanceAnglaisFrançaisDe (Année/Mois)À (Année/Mois)OrganismeNomFirstLastCourrielTéléphoneLangue de correspondanceAnglaisFrançaisDe (Année/Mois)À (Année/Mois)OrganismeNomFirstLastCourrielTéléphoneLangue de correspondanceAnglaisFrançaisEXIGENCES RELATIVES À UNE RECOMMANDATION *Je déclare que mon supérieur me recommande pour le titre de FCSI. Je comprends que cette déclaration sera vérifiée par CSI et que CSI communiquera avec la personne que j’ai désignée (à des fins de vérification seulement).Je déclare qu’un titulaire actuel du FCSI me recommande pour le titre de FCSI. Je comprends que cette déclaration sera vérifiée par CSI et que CSI communiquera avec la personne que j’ai désignée (à des fins de vérification seulement).OBLIGATOIRE – COORDONNÉES DE LA PERSONNE QUI ACCEPTE DE PARRAINER Veuillez indiquer les coordonnées de la personne qui confirmera votre déclaration de recommandation. En fournissant ces coordonnées, vous acceptez que CSI conserve cette information à votre dossier et peut communiquer avec cette personne dans le seul but de vérifier votre déclaration. NomFirstLastOrganismeCourrielTéléphoneLangue de correspondanceAnglaisFrançaisQUALITÉS REQUISESAvez-vous déjà été accusé de manquement professionnel, fait l’objet de mesures disciplinaires ou de réprimandes ou vu votre permis d’exercice suspendu ou révoqué par un employeur, une association professionnelle ou toute autorité administrative ou réglementaire (c.-à.-d. une commission des valeurs mobilières, le Barreau, une association immobilière, OCRI, Organisme de réglementation en matière d’assurance, la FINRA, etc.)?Avez-vous déjà été accusé de manquement professionnel, fait l’objet de mesures disciplinaires ou de réprimandes ou vu votre permis d’exercice suspendu ou révoqué par un employeur, une association professionnelle ou toute autorité administrative ou réglementaire (c.-à.-d. une commission des valeurs mobilières, le Barreau, une association immobilière, OCRI, Organisme de réglementation en matière d’assurance, la FINRA, etc.)?OuiNonÊtes-vous actuellement en faillite ou avez-vous été déclaré en faillite à tout moment au cours des 5 dernières années? Êtes-vous actuellement en faillite ou avez-vous été déclaré en faillite à tout moment au cours des 5 dernières années? OuiNonAvez-vous déjà été reconnu coupable d’une infraction criminelle* par quelque juridiction que ce soit et pour laquelle une suspension du casier ou un pardon n’a pas été accordé?Avez-vous déjà été reconnu coupable d’une infraction criminelle* par quelque juridiction que ce soit et pour laquelle une suspension du casier ou un pardon n’a pas été accordé?OuiNonAvez-vous déjà été reconnu coupable d’une infraction à la réglementation sur les services financiers ou aux lois relatives à la protection des consommateurs sous toute juridiction (c.-à.-d. les lois sur les valeurs mobilières, les assurances, l’immobilier, les hypothèques, etc.)?Avez-vous déjà été reconnu coupable d’une infraction à la réglementation sur les services financiers ou aux lois relatives à la protection des consommateurs sous toute juridiction (c.-à.-d. les lois sur les valeurs mobilières, les assurances, l’immobilier, les hypothèques, etc.)?OuiNonSi vous avez répondu « Oui » à l’une des questions précédentes, veuillez joindre à ce formulaire tout document pertinent, incluant les détails des sanctions ou actions disciplinaires. Toute l’information que vous fournirez sera colligée, entreposée et utilisée conformément aux lois applicables et à notre politique de confidentialité et sera envoyée au Comité de déontologie des titres professionnels afin d’évaluer votre aptitude pour le titre. Le terme « infraction criminelle » exclut les infractions (i) en vertu d’une législation provinciale, par exemple au Code de la route, à moins que la loi provinciale en question ne soit explicitement mentionnée ci-dessus et à condition que la condamnation provinciale ne concerne pas une infraction liée à la malhonnêteté ou au vol comme le parjure ou la subordination des témoins, la fausse déclaration, la fraude, le détournement ou l’escroquerie ou toute autre infraction qui implique un élément de tromperie ou de malhonnêteté et (ii) les infractions punissables par déclaration sommaire de culpabilité, à condition que la malhonnêteté ou le vol ne soit pas en cause. Veuillez joindre les documents pertinents (Cliquez ou faites glisser les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 20 fichiers.) * Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 20 files. EXIGENCES EN MATIÈRE D’APPORT AU SECTEUR *Je conviens de me conformer aux exigences des FCSI en matière d’apport au secteur, soit d’accumuler au moins 12 heures par année civile de contribution au secteur, à l’extérieur de mes fonctions principales.Vous n’êtes pas tenu de fournir votre documentation à chaque année, toutefois, vous serez sujet a une vérificationCONTRAT DE LICENCE D’UTILISATION DE LA MARQUE *Je comprends que CSI m’accorde une licence pour utiliser la marque déposée FCSI pour une période d’un an et que si je ne renouvelle pas mon titre FCSI, CSI mettra fin à ma licence d’utilisation de la marque déposée FCSI. Je conviens aussi d’aviser CSI sans délai de toute circonstance qui pourrait avoir un effet sur ma capacité de continuer à satisfaire aux exigences de la certification.Signature * Clear Signature Single Line TextSuivant