Demande d’accommodement Please enable JavaScript in your browser to complete this form.RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUXNuméro de dossier *Vérification de l’identité – Date de naissance *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Veuillez indiquer votre nom (incluant les initiales utilisées) exactement comme il figure sur votre pièce d’identité avec photo et émise par un gouvernement. *FirstMiddleLastGenre *FémininMasculinNon binaireLangue de correspondance *FrançaisAnglaisCourriel principal *Autre courrielNuméro de téléphone pour vous joindrePersonnelProfessionnelLes deuxTéléphone au domicile *Téléphone au bureau *PIÈCES JUSTIFICATIVESLes personnes ayant besoin d’accommodements spécifiques doivent nous faire parvenir ce formulaire de « Demande d’accommodement » ainsi que les pièces justificatives nécessaires (tel qu’indiqué ci-dessous). Les personnes faisant une demande en raison d’un état psychologique devront soumettre une évaluation psychologique. Cette évaluation doit avoir été complétée au cours des cinq (5) dernières années. Elle doit être signée par un professionnel de la santé (accrédité pour exercer au Canada) et doit inclure un Plan d’enseignement individualisé (“PEI”). Ce document doit citer les recommandations du professionnel de la santé en ce qui a trait au type d’accommodement requis. Les personnes faisant une demande pour des raisons médicales ou un état physique particulier devront soumettre une documentation médicale. Cette documentation doit être signée par un professionnel de la santé (accrédité pour exercer au Canada). Ce document doit avoir été écrit sur le papier à en-tête du professionnel de la santé accrédité et doit être daté et signé. Il doit décrire brièvement la maladie. Il doit aussi indiquer si la maladie est à court-terme ou chronique/permanente et doit citer les recommandations du médecin en ce qui a trait au type d’accommodement requis. Nota : billet médical ou note ne seront pas acceptés. ACCOMMODEMENT REQUISVeuillez nous décrire le type d’accommodement dont vous avez besoin : *Téléversement des documents de soutien (Cliquez ou faites glisser des fichiers vers cette zone pour les télécharger. Vous pouvez télécharger jusqu'à 20 fichiers.) Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 20 files. DÉLAI POUR ENVOYER LA DEMANDEAutant que possible, nous incitons les personnes qui demandent un accommodement d’envoyer leur formulaire de « Demande d’accommodement » au moment de l’inscription ou de l’achat. Ceci permettra d’avoir suffisamment de temps pour prendre les dispositions nécessaires pour répondre à la demande. Si la personne est déjà inscrite au cours et n’a pas fait de demande d’accommodement, elle devra nous faire parvenir sa demande et s’assurer que CSI la reçoive au plus tard 4 semaines avant la date d’examen demandée ou le début du séminaire. Soumettre